人身伤害类案件中，部分被鉴定人在做损伤程度鉴定时，会遇到在受伤前自身已存在某种疾病的问题，而这类疾病的存在可能会使最终的鉴定意见产生变化。法医学上，把这种损伤与疾病之间的牵连关系简称为“伤病关系”。
为了最终鉴定意见更加客观、公正，《人体损伤程度鉴定标准》在标准中就“伤病关系”问题做出三条原则性规定，以便于鉴定人在进行鉴定时能客观准确地把握。
损伤为主要作用的，既往伤病为次要或者轻微作用的，应依据本标准相应条款进行鉴定。
例如：某日凌晨1时许，被害人杨某及嫌疑人党某等在一烧烤摊吃夜宵时因琐事发生口角。后党某从烧烤摊隔壁商铺厨房内拿出尖刀类工具，刺伤杨某颈部、左胸等处。后鉴定机构以被鉴定人杨某无名动脉破裂出血、右纵膈血肿等并经手术治疗为由，评定杨某损伤程度为重伤二级。
相关病史：被害人杨某在手术治疗过程中被发现无名动脉破裂出血处有一假性动脉瘤。
既然杨某受伤前存在假性动脉瘤疾病，那么该疾病是否会对损伤程度评定结果产生影响，这就涉及到“伤病关系”问题，现论证如下：
一是杨某在事发当时受伤后即刻出现倒地等症状，医院检查时见胸骨柄处有一3cm刀伤，结合其冲突前仍行动自如的外在表现以及相关案情佐证，其损伤后果与冲突行为存在因果关系，即具有明确的外伤史。
二是杨某经手术证实无名动脉破裂出血处见一假性动脉瘤。尽管假性动脉瘤，其形成原因以外伤居多，但至少要在伤后1个月方可形成。而本案中，损伤后即刻手术抢救过程中就发现存在假性动脉瘤，充分表明该假性动脉瘤非本次外伤造成，是杨某本身就存在的疾病，但形成原因未知。而假性动脉瘤一旦破裂，容易引起出血，特别是在脑血管周围的假性动脉瘤，一旦破裂出血容易导致昏迷、中风、偏瘫等症状，甚至有生命危险。
三是杨某虽然本身存在一种风险极高的疾病，但在本案中，其血管破裂主要还是刀伤造成的，疾病本身最多只起到轻微促进作用，比如局部血管壁韧性变差，缺乏正常动脉三层结构等。
因此，本案仍应以损伤为最终鉴定意见的主要评价依据，直接参照相应条款进行鉴定即可。
（题外话：对于被害人杨某来说，本次虽因斗殴致伤，但在一定程度上来说反而是一件幸运的事，因为假性动脉瘤迟早会因各种原因破裂，如果是撞击导致破裂，体表不会出现伤口，出血就具有隐蔽性，很可能等到发现为时已晚。因此，一直以来假性动脉瘤治疗原则就是早发现，早治疗。）
损伤与既往伤病共同作用的, 即二者作用相当的, 应依据本标准相应条款适度降低损伤程度等级, 即等级为重伤一级和重伤二级的, 可视具体情况鉴定为轻伤一级或者轻伤二级, 等级为轻伤一级和轻伤二级的, 均鉴定为轻微伤。
例如：某日，被害人唐某被人用刀砍伤致右手掌侧创伤伴2、3、4、5指屈指肌腱断裂，其后并发右手化脓性腱鞘炎，行手术截肢治疗，现右上肢自肘关节以下缺失，原鉴定机构遂出具重伤的鉴定意见。
相关病史：患者急诊入院后即刻清创探查，见多根肌腱断裂，予以修复肌腱等手术治疗，术后患者出现右掌、手指肿胀加重，酸胀麻木伴活动受限，另出现脓性分泌物并伴有异味，急诊考虑化脓性腱鞘炎。患者既往有糖尿病史约5年，自诉应用降糖药物控制。发现有高血压病史约5年，既往有扩张性心肌病，心功能不全。另有吸毒史10余年。后手术治疗时发现掌中间隙感染向前臂蔓延，且糖尿病不能控制。
从上述病史我们看到唐某不仅伤后出现并发症，而且伤前就有比较严重的糖尿病等慢性疾病，那么这些慢性疾病是否会对损伤程度评定结果产生影响，包括和并发症之间是否也存在相关性呢，这就同样涉及到“伤病关系”问题，现论证如下：
一是唐某受伤当日因刀伤致右手四指肌腱断裂，其外伤史明确。但根据现有材料显示，右手创口未伤及骨质，亦未伤及右上肢重要血管、神经，且已按照医疗常规进行了清创探查、修复肌腱、缝合等处理，但7天后唐某受伤的右手未见好转迹象，反而并发感染并化脓，且感染向前臂蔓延，后完善检查行右上肢截肢术，从而造成右上肢肘关节已远缺失的损伤后果。
二是前臂截肢术必要性及与损伤的关系。前臂截肢术的适应症有：1、肢体创伤并发感染的，特别是处理后发生化脓性感染可能或已经并发败血症的；2、患者本身健康状况不适宜保肢治疗的，例如：糖尿病、高血压、心脏病等，因为该类疾病可导致患者机体血供差、易感染、免疫力低下等；3、创伤较严重而广泛的，特别是车祸等造成的高能量损伤，不截肢无法修复的；4、损伤导致肢体畸形的。
在本案中，唐某手术的适应症只能是前两种情况。
结合第一种情况，在手外伤治疗中，开放性伤口急诊清创是至关重要的，清创的好坏直接决定了患者术后伤口是否可以及时愈合，是否会出现感染，因此，在治疗过程中强调的是彻底清创，再辅以抗生素治疗。而本案中，被鉴定人恰恰是在伤后7天出现较为严重的感染，导致右手出现化脓性腱鞘炎，并且掌中间隙感染向前臂蔓延，通常其发生的原因有两类：（1）医院在对患者进行治疗过程中，没有进行彻底清创，特别是对于污染严重、伤口开放时间较长的病例，未考虑存在产气荚膜杆菌感染的可能性，从而导致患者并发感染。从本例资料中，未见受伤当日清创处理后辅之以抗生素治疗的情况；（2）患者本人在清创处理后，可能没有做好个人卫生工作，特别是如果发现伤口渗出较多的话，可1-2天换一次药，亦可控制感染。
结合第二种情况，本例中，唐某既往有糖尿病史、高血压病史5年，另有扩张性心肌病，且有吸毒史10余年。通常多年糖尿病患者其体质为易感染体质，且组织受伤后修复能力弱，这样的患者手外伤后通常建议延长拆线时间、密切注视伤口是否有并发感染的可能性。而本例中医院病史恰恰记载该患者糖尿病不能控制；而常年高血压病患者，其血管组织脆性增加，血供不足。因此，该患自身既有的疾病增加了感染的风险。
综上所述，被鉴定人唐某右手刀砍伤后致右肘关节已远缺失的损伤后果，并非单纯的原发性损伤可以直接导致，而应综合考虑被鉴定人自身疾病以及医源性因素等。故本案不宜直接评定为重伤，应当按照损伤与伤病为共同作用的处理原则，降低一个等级的损伤程度评定，即评定为轻伤。
既往伤病为主要作用的, 即损伤为次要或者轻微作用的, 不宜进行损伤程度鉴定, 只说明因果关系。
例如：某日，某监狱罪犯张某和姜某因劳役方面的琐事发生争执，后姜某用拳头击打张某右眼，造成张某眼部受伤。经鉴定，张某右眼眶内侧壁骨折构成轻微伤，但张某不认可该意见，认为其右眼伤后几乎无法看到东西，并认为其伤势已达到重伤程度，要求重新鉴定。
相关病史：患者张某自述受伤当日右眼及鼻子被他人用拳击伤后疼痛。查体：右眼充血，右鼻出血，右眼看不清物体。CT检查提示右侧眼眶内侧壁骨折。左眼视力0.8，右眼矫正视力0.1，右眼底呈豹纹状，右视网膜脉络膜萎缩弧，左眼底正常。诊断：1.右眼高度屈光不正；2.废用性弱视。
那么病史中提到的右眼高度屈光不正是不是右眼拳击造成的损伤，还是张某伤前就存在的疾病；如果是疾病，是否会对损伤程度鉴定结果产生影响，这同样涉及到“伤病关系”问题，现论证如下：
一是张某在事发当时即刻出现右眼充血、右鼻出血等症状，影像学检查提示右眼眶内侧壁骨折，结合视频资料佐证，其损伤后果与他人致伤行为存在直接因果关系，即具有明确外伤史。
二是张某经眼底提示右眼底呈豹纹状，右视网膜脉络膜萎缩弧，符合右眼高度屈光不正的临床表现，而所谓“右眼高度屈光不正”就是指右眼高度近视。显然，高度近视是一种慢性眼部疾病，并非一次性外伤即刻可以造成的，因此，张某右眼高度近视与本次外伤不存在因果关系，不能作为损伤程度评价的依据。
除了上述三原则之外，关于“伤病关系”问题，我们还需要注意以下三个方面。
第一，个体体质。
一是较为广泛的个体体质，有一定特异性、但又具有一定群体性，是一种较为普遍的认知概念，比方说老年人相对于年轻人骨质较为疏松，同样力度、角度下摔跤，年轻人可能只是软组织挫擦伤，而老年人则会产生骨盆骨折、腰椎骨折，甚至后续还有可能产生瘫痪的不良后果。
二是极为特殊的个体体质，是普通人所无法认知的。比方说：南方某小学曾经发生这样一件事情，该校二年级小学生在课间和同学发生争执，在争执过程中被同学当胸打了一拳，结果很快就出现昏迷不醒且经抢救无效死亡。双方家属都想不明白，一个二年级的孩子出拳能有多大力气，怎么可能一拳就把人打死。很快，首次尸体检验结果告知孩子全身脏器都完好无损且未见发育异常，也就是找不到死亡原因。二次尸检，经过专家会诊发现原来这个孩子患有先天性胸部迷走神经表浅症。于是就出现了前述的一幕，正因为孩子胸部迷走神经特别表浅，结果遭拳击后引发反射性心跳停止，因此罕见地导致意外死亡的后果。
第二，当时医疗水平。
从横向来看，主要是地域间的差异，医疗水平客观存在参差不齐的现象。从本次新冠疫情的表现也可见一般。
从纵向来看，主要是医疗技术的发展，使得原本无法认定的损伤或者疾病变成可以认定。例如，在交通事故涉及肋骨骨折的病患，医学影像技术的发展是最好的明证。早期，一些轻微的肋骨骨折在普通X光片中是无法发现的；而随着三维螺旋CT摄片等手段的应用，使得一些隐蔽性的骨折得以发现。因此，原先只能评定为轻微伤的患者在新医疗技术手段的加持下，可以评定为轻伤，从而可以启动刑事追责程序。
第三，医疗依从性。
也称顺从性、顺应性，指病人按医生规定进行治疗、与医嘱一致的行为，习惯上称病人为“合作”；反之则称为非依从性。依从性可分为完全依从、部分依从(超过或不足剂量用药、增加或减少用药次数等)和完全不依从3类。
例如：近年来，经常有新闻报道，某些技术宅，生病后在家自己超剂量服用感冒药，从而导致急性爆发性肝炎致肝坏死。
那么在司法实践中，我们究竟该如何把握上述伤病关系原则和注意点，建议从以下角度进行考虑：
第一，外伤要明确。
1、有外伤史。
所谓外伤史，就是指有明确的致伤因素，无论是机械性、物理性、化学性，甚至是生物性因素，损伤结果一定是外伤导致，而不是内在因素（例如：自身疾病）造成。
这里需要注意的是，特别是在损伤程度可能为轻微伤的结果时，鉴定一定要在损伤消失之前做出。如果万一不能，则尽可能保有照片、影像片等资料，从而证明损伤的真实存在。
2、外伤是他人造成。
也就是说如果是意外或者自伤所致的损伤后果，显然不宜采用《人体损伤程度鉴定标准》进行评价，这样才能做到罪与刑相适应。
从本质上来说，这实际上涉及到“损伤机制”或者说是“损伤成因”分析鉴定问题。例如：互殴过程中，右手掌骨骨折究竟是主动的“拳击手骨折”还是被动的钝性暴力损伤，这就是涉及到损伤结果究竟是他人造成，还是自我攻击形成。
3、因果关系只限于本次外伤。
在确定外伤史过程中，必须明确所谓的损伤结果与本次外伤究竟是否存在因果关系。从实践操作来看，就是陈旧性损伤和新鲜损伤的鉴别问题。这在很多常见的外伤中都会涉及到，例如：鼻骨骨折、眶壁骨折、肋骨骨折等。所以，复查拍片和影像学的动态观察是法医鉴定人的常用鉴别手段，特别是在已知有陈旧性损伤时，更应当审慎对待本次外伤和所谓损伤结果之间的因果关系，从而做到有的放矢。
第二，诊断差异性。
医生针对每一个患者所做的诊疗和检查，其归根结底是为了治病，所以，医生进行临床医学诊断的目的就是为了治疗方案的制定，在不影响治疗方案的情况下，诊断可以不用明确，并且可以根据治疗效果进行适时的修正。
法医针对被鉴定人进行的检查，其归根结底是为了办案和法治的需要，正因为涉及到“罪与非罪、罪轻与罪重”的界定，所以法医鉴定人一定会穷尽各种手段追求损伤结果的真相，同时避免疾病等非法律因素的感染。因此，对于涉及损伤程度鉴定，需要对医生的诊断结果进行修正，以符合损伤程度鉴定要求。例如因伤所致的手指无法活动，医生可能根据患者的主观陈述便可进行临床诊断；但是对于法医鉴定人而言，还需要更多的客观检查，比如：肌电图检查，从而证明患者是否有伪装的嫌疑。
第三，厘清伤病关系。
在“伤病关系”三原则里，损伤与疾病之间到底是主要作用、共同作用、次要作用必须要厘清。但是在实际工作中，三原则的应用和认定难度较高，而且损伤程度鉴定本身就是以经验科学为主，因此，伤病关系的评价必然带有一定的主观性。为尽量避免这种主观臆断，尽可能使用客观手段是我们唯一行之有效的方法。
例如，印象中，老年人肯定有骨质疏松，但是究竟怎样才可以算“骨质疏松”，这时候医学上就引入了一个“T值概念”，当T值小于-2.5时，就可以诊断为“骨质疏松”，通过这样一个量化的概念，我们惊奇的发现，60岁以上男性老年人，真正患有“骨质疏松”的比例仅为20%，从而破除了我们的定势思维。
综上所述，尽管伤病关系在人身伤害鉴定中本身也是一个难点，但是它不啻为辩护的一个新的支撑点，在穷尽其他手段时，也不妨做一考量。
作者：上海靖予霖律师事务所、刑事技术部主任 徐跃灵君
